婦產科部

子宮頸癌

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何謂子宮頸癌

子宮頸癌即發生在子宮頸部之惡性腫瘤,根據衛生署90年度最新統計,子宮頸癌已經躍升為婦女最常見之惡性腫瘤。台灣每年有近3000名子宮頸癌之病例發生,大多數為發生在子宮頸口鱗狀上皮與柱狀上皮交界處之轉形區(Transformation zone), 其中95%為鱗狀上皮癌。 目前統計資料顯示子宮頸癌的發生與早婚、多重性伴侶、子宮頸糜爛及人類乳凸狀病毒感染有關。早期子宮頸癌並不一定有明顯症狀,但常可見不正常出血,尤其性交後出血。 子宮頸抹片檢查可以有效偵測出不正常癌細胞存在及癌前變化,加以治療。防治子宮頸癌最有效方式,即定期每年行子宮頸抹片檢查,可以提早發現病灶提早治療。如果所有的婦女都定期接受骨盆腔檢查(pelvic exam)及子宮頸抹片檢查(Pap test),大多數的癌前病變都會在發展成癌症前被診斷出來並得到適當的治療,而避免許多侵犯性子宮頸癌的發生,侵犯性癌也可以在早期、容易治癒的時候被發現。

癌前病變及子宮頸癌

子宮頸表皮細胞有時會產生異常,但並不是癌症。科學家相信有些子宮頸細胞異常是多年後子宮頸癌病變產生的前兆,稱為癌前病變,也就是可能在一段時間以後發展成子宮頸癌。

多年以來,醫師們用許多不同的名稱來表示子宮頸表皮細胞異常,目前使用最普遍的是鱗狀上皮內病變(squamous intraepithelial lesion),其中「病變」指的是區域性的異常組織;而「上皮內」指的是細胞異常只限於上皮組織。細胞異常可以分為兩類:

1.低度鱗狀上皮內病變(low-grade SIL):

是指子宮頸表皮細胞在大小、形狀、以及細胞數目上的輕度改變,有些低度病變會自行痊癒,但有些會隨時間發展而範圍變大或是形成高度病變。癌前低度病變也可以稱為輕度化生不良(mild dysplasia)或是子宮頸上皮內贅瘤第一級(cervical intraepithelial neoplasia 1)。這樣的子宮頸早期病變最常發生在25到35歲的女性,但其他年齡層的女性也有可能發生。

2.高度鱗狀上皮內病變(high-grade SIL):

包括子宮頸上皮內贅瘤第二級和第三級,係指出現大量的癌前病變細胞,它們與正常細胞顯著不同。與低度病變一樣,這些癌前病變只限於子宮頸表皮細胞,它們可能在數月或數年內都不會形成癌症並侵犯到深層。子宮頸上皮內贅瘤第三級(cervical intraepithelial neoplasia 3)包括中度和重度化生不良(moderate or severe dysplasia)及原位癌(carcinoma in situ)。高度病變好發於30到40歲的婦女,但同樣的也可能發生在其他年齡層的女性。

如果異常細胞散佈至子宮頸深層或其他組織器官時,就稱為子宮頸癌或是侵犯性子宮頸癌(invasive cervical cancer),好發於40歲以上的女性。

子宮頸抹片檢查

http://www.hc.mmh.org.tw/Object/Writing_Contain/obs04.jpg子宮頸抹片檢查,為目前最有效之子宮頸癌篩檢方式,根據分析在美國的子宮頸癌病例,近一半的病人未接受過抹片檢查,另10 % 的病患於五年內未受檢過,故臨床上最有效且經濟效益最高的方式還是要提高抹片的篩檢率。 子宮頸抹片檢查作法為婦女進行內診時,利用鴨嘴檢視子宮頸,再利用子宮頸刷或篩檢木棒括取子宮頸細胞塗抹於玻璃片上。再利用酒精加以固定,於顯微鏡下觀察,是否有不證正常細胞存在。 傳統抹片檢查

上的建議:在有出血或嚴重陰道炎時應避免抹片檢查,檢查的前一日不要做陰道沖洗,同時內診時的潤滑藥膏會干擾到細胞的採樣及判讀,應避免http://www.hc.mmh.org.tw/Object/Writing_Contain/obs02.jpg內診後再做抹片。使用採樣的刷子及篩檢木棒均應事先沾濕,以減少乾燥造成細胞的壞死,而採取的子宮內頸及子宮外頸細胞應分別塗抹於玻片上,玻片的塗抹避免過厚造成判讀的困擾,塗抹完的玻片需迅速固定,如此才能製作出好的抹片檢查供判讀。 目前抹片檢查建議,為有過性行為之婦女,均每年定期做一次檢查檢查。報告目前採貝氏達分類系統,不同之檢驗報告有不同之處理方式。除了定期檢查外,在有異常檢驗報告時,需配合醫師做進一步檢查及治療。 台灣目前抹片篩檢之普及率僅三成而已,遠遠落後歐美國家的七至八成甚多,根據歐美國家的統計顯示,子宮頸抹片檢查的確可以有效降低子宮癌之發生率及死亡率,所以在台灣防治子宮頸癌的最重要課題,還是在於如何提高抹片的篩檢率。

 

高危險群人類乳突瘤病毒篩檢 (HPV testing)

2006年,美國陰道鏡與子宮頸病理學會(ASCCP)根據實證醫學的研究資料,整合出一套「子宮頸抹片篩檢與異常抹片結果處理」的準則 (guideline),將人類乳突瘤病毒篩檢也一併加入此準則的應用。建議30歲之後的女性,合併做抹片與人類乳突瘤病毒篩檢。

 

陰道鏡檢查

http://www.hc.mmh.org.tw/Object/Writing_Contain/obs01.jpg陰道鏡是一種類似放大鏡,可以放大影像六倍到四十倍,並藉由焦聚的調整,可以看到不同深淺位置之子宮頸。 目前陰道鏡並不做為第一線篩檢工具,只針對異常抹片者,或臨床上子宮頸外觀上懷疑有異常病變者,才進行陰道鏡檢查。 陰道鏡檢查則利用放大鏡效果,可以直接觀察到子宮頸轉型區之上皮上微細病兆及異常血管 。並將3-5%醋酸塗抹於子宮頸上,運用醋酸對子宮頸病變處產生變白作用,產生醋酸白上皮細胞變化而檢測出不正常之子宮頸變化,並加以病理切片。

 

子宮頸癌前變化及處理

http://www.hc.mmh.org.tw/Object/Writing_Contain/obs03.jpg子宮頸抹片檢查除了可以早期發現癌症,加以治療外,降低死亡率,最重要的是偵測出癌前變化,即早給予適當治療,以免轉變成癌症。 子宮頸癌並不是突然間由正常細胞,馬上轉變成癌細胞,而是由右圖所示漸進式變化,若有上皮基底層之侵犯,則稱為子宮頸癌。

1.子宮頸上皮細胞病變第一級(CIN1) :

子宮頸上皮異常細胞僅限於上皮之下三分之一,一般建議定期4-6月追蹤抹片檢查,若反覆發作,可考慮冷凍或雷射治療,或建議行子宮頸圓錐狀切除。

2.子宮頸上皮細胞病變第二級(CIN2):

子宮頸上皮異常細胞僅限於上皮之下三分之二,建議行子宮頸圓錐狀切除。

3.子宮頸上皮細胞病變第三級(CIN3):

子宮頸上皮異常細胞超過上皮之下三分之二以上,建議行子宮頸圓錐狀切除,除了可以將病兆切除乾淨,防止將來轉變成癌細胞外,切下組織可做為病理檢查,以確定是否有其他異常病變,並檢視切除範圍是否乾淨。

 

子宮頸癌分期

子宮頸癌目前採臨床分期,簡述如下

  1. 子宮頸癌第一期:癌細胞局限在子子宮頸
    1. 子宮頸癌第一期A1:顯微鏡下觀察之侵犯小於等於 0.3 公分。
    2. 子宮頸癌第一期A2:顯微鏡下觀察之侵犯大於 0.3 公分,但小於 0.5 公分 橫徑 散佈小於 0.7 公分。
    3. 子宮頸癌第一期B1:癌細胞侵犯大大於 0.5 公分,或橫徑散佈大於 0.7 公 分, 但腫瘤大小則小於 4 公分。
    4. 子宮頸癌第一期B2:同上但腫瘤大小則大於 4 公分。
  2. 子宮頸癌第二期 : 癌細胞侵犯超過子宮頸,但未達到骨盆腔壁。
    1. 子宮頸癌第二期A:有陰道壁之侵犯,但未達下三分之一之陰道壁。
    2. 子宮頸癌第二期B:有明顯子宮旁之侵犯。
  3. 子宮頸癌第三期 : 癌細胞侵犯達到骨盆腔壁,或下三分之一之陰道壁之侵犯,或 有水 腎情形者。
    1. 子宮頸癌第三期A:癌細胞侵犯未達到骨盆腔壁。
    2. 子宮頸癌第三期B:癌細胞侵犯達到骨盆腔壁,或合併有水腎情形者。
  4. 子宮頸癌第四期 :癌細胞侵犯超出骨盆腔,或有膀胱或直腸之侵犯。
    1. 子宮頸癌第四期A:子宮頸附近器官之侵犯。
    2. 子宮頸癌第四期B:遠處器官之侵犯。

 

子宮頸癌常見的治療方式

子宮頸癌最常見的治療方式是手術以及放射線治療,有時候也會使用到化學治療。病患的治療通常會由一個專業人員組成的醫療團隊來進行,團隊人員包括婦科腫瘤及放射線腫瘤醫師,醫師可能會選擇一種治療方式或將多種治療加以組合。

1.手術治療

手術是一種局部性的治療方法,它直接移除子宮頸及附近的組織。如果癌細胞侵犯到子宮頸淺層,醫師可能會保留子宮及卵巢而只移除腫瘤部分;在其他的狀況下或是不需保留生育能力的婦女,則會採取子宮切除術移除子宮頸、整個子宮及附近的組織,有時卵巢及輸卵管也會同時移除。另外,醫師可能也會摘取子宮附近的淋巴結,以檢驗癌細胞是否散佈到其他器官。

2.放射線治療

放射線治療是使用高能射線來破壞癌細胞並抑制其生長。與手術治療一樣,放療也是屬於局部治療的方法,放射線只會影響到治療區域內的癌細胞。放射線給予的方式可能是使用體外的大型機器,或是直接將放射性物質放入子宮頸,有些病患則會同時接受這兩種治療。

3.化學治療

化學治療就是使用藥物來殺死癌細胞,它通常是在子宮頸癌已經散佈到身體其他部位時進行,醫師可能會只用單一藥物或選擇數種藥物組合治療。治療子宮頸癌的抗癌藥物可能由靜脈注射或是口服的方式給予,不論是哪種方式,化療都是一種系統性的治療,也就是藥物會經由血流作用到全身。

化療進行是以循環的方式進行,也就是治療期、恢復期、另一次治療期……。大多數病患會在門診接受化療,但視使用藥物的種類及病患健康狀況,有時也需要住院治療。

 

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