醫療服務

醫療服務 病歷資料申請

影印病歷基本費用調整:自109年1月1日起,10張之內200元(含第10張),超過則1張加收5元。

一、服務時間

服務時間內申請影印,除了中文病摘及整本病歷需作業時間,其他可當日取件
(一)服務時間
1.星期一至五:上午9點至17點;福音樓地下1樓病歷組外面的櫃檯,中午不休息,專人負責。
2.星期六:上午9點至12點。
(二)非上班時間(下午5點至晚上11點),病歷室有值班人員,僅以下情形接受影印,可當日取件:
(1)當日門診就診病人。
(2)死亡病患須司法相驗。
(3)正在住院病人。
(4)已填過病歷資料影本申請單,前來取件者。
(三)無法受理影印時段:請病患填寫「病歷資料影本申請單」,交由病歷組人員處理,3-7日內病歷組人員通知病患取件。

病歷資料影本申請單

二、申請人準備證件

1.本人親自申請,請持身份證正本。
2.委託他人領取:須事先填寫好『委託書』或本院之『病歷資料影本申請委託同意書』,委託人與被委託人簽名及蓋章,並備妥委託人與被委託人雙方之身份證正本。
3.未成年病患由法定監護人親自申請領取:必須提供身份證及與患者關係之證明文件,如戶口名簿正本或戶籍謄本正本或未成年病患之身份證正本。
4.未成年病患由法定監護人委託他人領取:必須由法定監護人須填寫『委託書』或下載本院之『病歷資料影本申請委託同意書』,委託人與被委託人簽名及蓋章,且須提供身份證正本及與患者關係之證明文件(如戶口名簿正本或戶籍謄本正本或未成年病患之身份證正本),及被委託人之身份證正本。
5.已死亡之病患:必須提供具繼承權之身分證正本及與患者關係之證明文件,如戶口名簿正本或戶籍謄本正本或病人死亡證明書或除戶證明。

病歷資料影本申請委託同意書

三、申請方式

1.無需掛號,請直接至福音樓地下一樓病歷室申請影印;服務時間內,請洽病歷組外面的櫃檯,有專人負責,中午不休息。
資料可當日取件。
2.若影印 "整本病歷資料",請直接至地下一樓病歷室填寫「病歷資料影本申請單」,待影印完成後,病歷組人員會以電話通知取件。
3.索取中文病歷摘要,請直接至福音樓地下一樓病歷室填寫「病歷資料影本申請單」,需7-14日完成後,以電話通知領取,每份650元。
4.E-mail申請
(1)下載並填寫「病歷資料影本申請單」以電子檔附件方式寄至hcmrdcopy@mmh.org.tw,承辦人員收到郵件後會先以電話確認申請內容。
(2)取件時備齊證件(詳見申請人準備證件說明);若委託他人取件則須提供委託同意書(內容必須有雙方身分證字號及簽名及蓋章)。
(3)請現場取件,不受理郵寄;取件地點及時間詳見病歷資料影本申請單。
(4)繳費方式:現場取件時領取繳費單-->至1樓繳費-->回福音樓地下一樓病歷室領資料並簽名。

四、申請流程

1.到福音樓地下一樓病歷室申請-->至1樓繳費-->回福音樓地下一樓病歷室領資料並簽名。
2.填寫「病歷資料影本申請單」者,待通知取件後,請攜帶證明文件到福音樓地下一樓病歷室,領取繳費單-->至1樓繳費-->回地下一樓病歷室領資料並簽名。
影印病歷或檢查(驗)報告申請流程

五、費用計算

1. 當日無掛號:自109年1月1日起,10張之內200元(含第10張),超過則1張加收5元。
2.當日有掛號就醫:影印1張5元。

最後更新日:2020/01/02

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